2022年版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)十大亮點(diǎn)，鄒大進(jìn)教授獨(dú)家解讀

2021年12月21日，2022年版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)正式頒布，相較于以往的指南有諸多更新。健康界特邀請(qǐng)上海市第十人民醫(yī)院鄒大進(jìn)教授第一時(shí)間對(duì)該指南進(jìn)行了解讀。

鄒大進(jìn)教授表示，從臨床實(shí)踐來看本次指南主要有以下10大更新亮點(diǎn)。

更新要點(diǎn)1：對(duì)于二甲雙胍作為首選的一線治療進(jìn)行了適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

二甲雙胍丨圖蟲創(chuàng)意

推薦9.4a指出，一線治療取決于合并癥情況、以患者為中心的相關(guān)因素以及治療需求，一般包括二甲雙胍與積極的生活方式干預(yù)。A

鄒大進(jìn)教授對(duì)此表示，指南本次對(duì)于一線治療的調(diào)整更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療策略。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物治療，加之新藥有了更多的臨床證據(jù)，所以一線治療與以往不同，并不一定必須要選擇二甲雙胍。

但是鄒大進(jìn)教授也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，這并不等于否定了二甲雙胍的治療作用,指南中“general” 即“一般”用的很微妙?！耙话恪敝复蟛糠智闆r下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式干預(yù)作為一線治療。只有ASCVD、有高危因素、心衰和DKD患者才首選其他藥物。

此外，起始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續(xù)改善血糖和代謝。

鄒大進(jìn)教授補(bǔ)充說到，有些專家質(zhì)疑二甲雙胍的RCT研究，認(rèn)為應(yīng)該所有患者起始都用SGLT2i和GLP-1受體激動(dòng)劑，替代二甲雙胍，這是不合適的。這里列舉兩個(gè)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，其中一項(xiàng)研究是在美國開展，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，一組加用安慰劑，一組加用二甲雙胍。研究結(jié)果顯示在加用二甲雙胍后，患者心血管疾病的發(fā)病率下降。這項(xiàng)研究就是二甲雙胍擁有RCT證據(jù)最好的證明。第二項(xiàng)研究就是寧光院士所做的格列吡嗪對(duì)比二甲雙胍對(duì)糖尿病合并心血管疾病影響研究（SPREAD），亦是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。兩組血糖控制一致，結(jié)果也是二甲雙胍MACE優(yōu)效。該研究發(fā)表在 Diabetes Care 。

更新要點(diǎn)2：推薦降糖藥物GLP-1RA、SGLT-2i（根據(jù)控糖需求添加/不添加二甲雙胍），作為2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或高危因素、心力衰竭和/或慢性腎病患者的初始治療藥物。

對(duì)于此項(xiàng)推薦，鄒大進(jìn)教授表示不管血糖如何，以前用何種藥物，如果合并上述四種情況，首先就是要選用GLP-1RA、SGLT-2i這兩類藥物來預(yù)防心血管事件。

但同時(shí)，鄒大進(jìn)教授也表示，不應(yīng)不分情況一律首選上述兩類藥物。因?yàn)檫@類藥物沒有新診斷2型糖尿病首選治療的證據(jù)，沒有與二甲雙胍頭對(duì)頭比較的證據(jù)，也沒有在上述四種情況以外患者的治療證據(jù)，缺乏此種一般患者藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。此外這兩類藥物沒有在體重指數(shù)正常以下患者中治療證據(jù)，也缺乏在10-15%糖尿病合并泌尿生殖系統(tǒng)感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估證據(jù)等。所有患者將這兩類藥物躍居一線治療尚待證據(jù)。

更新要點(diǎn)3：強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，針對(duì)心血管不同危險(xiǎn)程度的2型糖尿病患者推薦使用【221方案】作為一線治療選擇。

【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑三藥聯(lián)和的治療方案，對(duì)于胰島功能尚好、合并超重肥胖和高血壓患者是最合理的聯(lián)合。鄒大進(jìn)教授指出，這種聯(lián)合治療方案比在以往指南中強(qiáng)調(diào)的更加明確，臨床應(yīng)盡早開始組合治療，而不是單靠某一個(gè)藥物來控制血糖。再配合生活方式干預(yù)，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助于減重降壓。

【221方案】是這次指南非常推崇的的一個(gè)聯(lián)合治療方案。

更新要點(diǎn)4：對(duì)于起始胰島素的應(yīng)用指征相對(duì)保守，同時(shí)要警惕胰島素濫用。

指南中推薦：空腹血糖要≥16.7mmol/L，或者HbA1c＞10%以上，才可以首選起始胰島素的治療。

測(cè)血糖丨圖蟲創(chuàng)意

此外，對(duì)于胰島素濫用問題提出警告。對(duì)于胰島功能好的肥胖糖尿病患者，如果通過其他方式治療有效，就不要選用胰島素。

鄒大進(jìn)教授指出，這與我國指南相比，有較大的差距。中國指南推薦HbA1c大于9%即可起始胰島素治療。

更新要點(diǎn)5：以患者為中心的治療策略有了更系統(tǒng)的表述。

鄒大進(jìn)教授介紹到，以患者為中心主要體現(xiàn)在以下7個(gè)方面：（1）是否有心血管疾病或者慢性腎病或者心衰，要考慮用藥合并癥；（2）是否有心血管疾病的危險(xiǎn)因素；（3）是否有低血糖的治療風(fēng)險(xiǎn)；（4）治療方案是否含有引起低血糖的藥物；（5）治療方案對(duì)體重的影響；（6）治療的成本與費(fèi)用；（7）患者的治療意愿和依從性。

這7方面綜合起來考慮就是對(duì)以患者為中心的治療策略最好的詮釋。

更新要點(diǎn)6：GLP-1受體激動(dòng)劑加胰島素的固定復(fù)方制劑會(huì)成為更多的患者的選擇。

在準(zhǔn)備應(yīng)用胰島素治療的患者中，如果空腹c肽在正常范圍值0.8到4.2ng/ml左右，推薦使用胰島素和GLP-1的復(fù)方制劑，而不是僅使用胰島素。

“胰島素主要是控制空腹血糖，而GLP-1主要控制空腹和餐后血糖，這種聯(lián)合治療有更好的療效。基礎(chǔ)胰島素加 GLP-1固定復(fù)方制劑，它可以使血糖正常范圍時(shí)間（TIR）控制的比單用胰島素要好得多，所以在打胰島素之前要先考慮GLP-1治療，如果GLP-1治療效果不好，就要考慮胰島素和GLP-1固定復(fù)方制劑，采取這樣一個(gè)步驟可能比較合理。除非c肽水平很低才僅用胰島素。口服藥固定復(fù)方制劑的降血糖藥也大受推薦?！编u大進(jìn)教授說。

更新要點(diǎn)7：先治胖后降糖，推薦肥胖和2型糖尿病參加強(qiáng)化生活方式的訓(xùn)練計(jì)劃，至少兩周。

肥胖丨圖蟲創(chuàng)意

鄒大進(jìn)教授指出，對(duì)于胰島功能良好的肥胖型糖尿病患者以后不能只藥物降糖，一定要推薦進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，要讓患者知道怎樣吃、怎樣動(dòng)，以便于更好的控制體重。在藥物治療方面，指南推薦了既能降糖又能減重的司美格魯肽2.4mg來治療。但是目前中國還沒有批準(zhǔn)這個(gè)適應(yīng)證。

肥胖治療強(qiáng)調(diào)至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因?yàn)橛醒芯勘砻黧w重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達(dá)86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病患者要強(qiáng)調(diào)先治胖后降糖。對(duì)BMl小于20的患者治療要有利于提升BMl。

更新要點(diǎn)8：糖尿病篩查年齡由原來的45歲降至35歲，提前了10年。

鄒大進(jìn)教授解釋，現(xiàn)在糖尿病越來越年輕化，應(yīng)把篩查防線前移，更早的發(fā)現(xiàn)更多的糖尿病患者，將早期糖尿病盡量緩解。

更新要點(diǎn)9：強(qiáng)調(diào)了非奈利酮對(duì)于防治糖尿病腎病和心血管事件的作用。

2020年10月，《新英格蘭雜志》發(fā)表了非奈利酮雙關(guān)鍵性Ⅲ期臨床FIDELIO-DKD研究的陽性結(jié)果，成為FDA批準(zhǔn)的首個(gè)非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，在美國上市。目前非奈利酮10mg或20mg可以用于降低慢性腎病合并2型糖尿病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡、非致死性心肌梗死，以及因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。

鄒大進(jìn)教授表示，相信很快這個(gè)藥物也會(huì)在中國上市，這對(duì)于糖尿病腎病來講是一個(gè)新的治療手段。

更新要點(diǎn)10：對(duì)于阿司匹林有了更明確的推薦。

阿司匹林丨圖蟲創(chuàng)意

只有對(duì)于伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的心血管疾病患者，才推薦使用小劑量的阿司匹林進(jìn)行防治。而對(duì)于沒有上述疾病的患者，切忌盲目推薦使用，以防消化道出血。

【編后記】

2022版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)更新后，各大媒體以及不乏很多醫(yī)生都發(fā)表了很多評(píng)論，最關(guān)注的點(diǎn)莫過于二甲雙胍的一線用藥“地位被動(dòng)搖”。但是鄒大進(jìn)教授卻認(rèn)為指南最核心的更新要點(diǎn)是更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心。

今年是胰島素發(fā)現(xiàn)100周年，科學(xué)界對(duì)于糖尿病的研究越來越透徹。臨床醫(yī)生對(duì)于糖尿病的診療，也已經(jīng)從最初了解的不全面，以降糖為主，經(jīng)歷降糖目標(biāo)個(gè)體化，向“強(qiáng)調(diào)多因素綜合治療”進(jìn)行了轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)在“三高一胖”，戒煙限酒，共管共治，是內(nèi)分泌科醫(yī)生一直重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。

內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體八大系統(tǒng)之一，其復(fù)雜性不可一言以蔽之。而糖尿病作為內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)病率最高的疾病之一，影響因素自然也是比較廣泛。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響只是其中之一。不可否認(rèn)，新藥確實(shí)有心血管獲益的證據(jù)，但是考慮到新藥的不良反應(yīng)以及實(shí)際經(jīng)濟(jì)因素，在沒有明確指征，尚缺乏堅(jiān)實(shí)證據(jù)時(shí)，也不能貿(mào)然就將新藥作為治療糖尿病的首選藥物。

二甲雙胍作為數(shù)百種糖尿病藥物中的一種，因?yàn)檫^于優(yōu)秀，一直處于風(fēng)口浪尖之上。近年來新藥層出不窮，因?yàn)槎纂p胍仍然作為一線治療用藥，而受到諸多心血管領(lǐng)域?qū)＜业馁|(zhì)疑和討伐。

然而近日，著名期刊JACC Heart Fail（IF：15.8）發(fā)表了一項(xiàng)二甲雙胍的研究，該研究評(píng)估并比較了二甲雙胍和磺酰脲類對(duì)因心衰住院的美國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局的影響，證明對(duì)于因心衰住院射血分?jǐn)?shù)（EF）＞40%的老年糖尿病患者，啟用二甲雙胍與12個(gè)月時(shí)的臨床結(jié)局明顯改善獨(dú)立相關(guān)。二甲雙胍在心衰患者中的作用值得期待。

所以二甲雙胍只是數(shù)百種降糖藥物中的一種，即便之后可能會(huì)有新藥兼具療效與性價(jià)比，將其拉下一線治療的地位，但是同胰島素一樣，它也為糖尿病事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。而且從指南中不難看出，目前更加推薦聯(lián)合用藥，從而實(shí)現(xiàn)多贏的局面。實(shí)在不必在意首選是不是二甲雙胍本身， 只需關(guān)注首選是誰，掌握如何能最大程度上讓患者獲益即可。

最終患者的用藥方案，想必臨床醫(yī)生都是按照以患者為中心的7條標(biāo)準(zhǔn)，不斷追蹤循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與時(shí)俱進(jìn)，權(quán)衡再三才最終確定的。鄒大進(jìn)教授認(rèn)為，內(nèi)分泌醫(yī)生不再只是關(guān)注降糖的問題，而是聚焦于患者的綜合獲益，強(qiáng)調(diào)多因素的治療。

相信隨著人們對(duì)于疾病的進(jìn)一步研究，最終會(huì)攻克糖尿病這個(gè)壁壘，而現(xiàn)在所有的藥物都將是通向成功的基石。

專家簡介：鄒大進(jìn)教授

鄒大進(jìn)，上海市第十人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖研究所名譽(yù)所長；上海市甲狀腺疾病研究中心主任；2017年首屆國之名醫(yī)；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)第一至第四屆副會(huì)長；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)前任主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副主任委員；《中華糖尿病雜志》副總編輯，《上海醫(yī)學(xué)》副主編；曾獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)等；著有《實(shí)用肥胖病學(xué)》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》、《糖尿病并發(fā)癥防治》等專著；曾任第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任（1999-2013）；曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六、七、八屆糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員（2009-2018）。